Predrag Đurić: Od optimizacije ka decentralizaciji zdravstva

Pandemija COVID-19, pored toga što je nepotrebno odnela milione ljudskih života, ukazala je i na brojne pukotine u zdravstvenim sistemima širom sveta. I najbogatije zemlje su neopravdano dočekale pandemiju nespremne, ali su posledice pandemije bile pogubnije po zemlje sa nedovoljno razvijenim zdravstvenim sistemom, posebno one sa autoritarnim vlastima koje su olako posezale za najdrastičnijim merama, dok su se osnovne protivpandemijske mere (npr. nošenje maske, vakcinacija) sprovodile nekonzistentno i sa slabim uspehom.

Pandemija je predstavljala i priliku da se nauče bitne lekcije i da se na osnovu njih započnu i sprovedu ključne reforme koje bi imale za cilj ne samo sprečavanje pogubnih posledica pandemija u budućnosti, već i izgradnju zdravstvenih sistema koji bi odgovarali potrebama građana, zdravstvenih radnika, kao i društva u celini.

Primer pokušaja „optimizacije“ zdravstva mogli smo da vidimo u Srbiji uoči i tokom same pandemije. Sredstvima Svetske banke, uz javnu raspravu koja je trajala 12 dana u jeku pandemije, sastavljen je „masterplan“ koji predviđa utapanje brojnih zdravstvenih ustanova, posebno onih iz manjih opština i gradova u mastodonte koje bi imale više stotina, pa i preko hiljadu zaposlenih i koje bi pokrivale teritorije čitavog okruga, novoformirane regije ili pokrajine. Iako se kao osnov za „optimizaciju“ navode poboljšanje kvaliteta, pristupačnosti i efikasnosti zdravstvene zaštite, uz sve izraženije starenje stanovništva, ključni navedeni argumenti su i „značajne uštede“, „poboljšanje efikasnosti nacionalnog zdravstvenog budžeta“, „racionalnija upotreba resursa“, „unapređenje sistema finansiranja“.¹

Dva bi bila osnovna ishoda ovakve „optimizacije“ zdravstvenog sistema u Srbiji. Pre svega došlo bi do centralizacije u upravljanju i odlučivanju, uz dalje udaljavanje zdravstvenih ustanova od građana (npr. umesto dosadašnjih domova zdravlja na nivou opštine postojao bi samo jedan dom zdravlja na nivou okruga i umesto zavoda za javno zdravlje na nivou okruga samo zavod za javno zdravlje na nivou pokrajine ili novostvorene „regije“, domovi zdravlja u većim gradovima bili bi utopljeni u zdravstvene centre, itd.). Uticaj građana i zajednice na kreiranje politike ovakvih zdravstvenih ustanova, na upravljanje i odlučivanje, na praćenje ishoda prevencije, dijagnostike, lečenja i rehabilitacije, bio bi minimalan. Ovome treba dodati i još jednu lekciju koju smo naučili tokom pandemije: rešenost rukovodstava zdravstvenih ustanova da ostanu nemi prema potrebama građana i javnosti za pravovremenim i potpunim informisanjem.

Drugi ishod takve optimizacije bio bi dodatan pritisak na zdravstvene radnike, na koje se gleda kao na pasivne resurse koji treba da cirkulišu u okviru zdravstvenog sistema (kao, recimo, radnici Fijata). Tako se predviđa da zdravstveni radnik više ne bira svoje mesto rada, već on, dosada zaposlen u domu zdravlja kao specijalista, biva raspoređen u opštu bolnicu, a onda biva upućivan svake nedelje da kruži po ograncima novonastalih megadomova zdravlja. Istovremeno, ionako malobrojni izabrani lekari, biće dužni da petinu svog radnog vremena provedu u domu bolesnika. Ne treba sumnjati u dobru nameru autora ovakvog plana optimizacije, koji su svesni nedostatka lekara specijalista u lokalnim zajednicama, kao i teške pristupačnosti zdravstvenih ustanova za stare i nepokretne građane. Međutim, rešenje se traži u krajnje liberalnokapitalističkom maniru: kroz dodatno opterećenje zdravstvenih radnika i koncentraciju upravljanja i odlučivanja. Nasuprot tome, rešenje bi moralo da se traži u drastičnom povećanju broja zdravstvenih radnika, motivaciji lekara iz manjih sredina da ostanu u tim sredinama (tako što će se prostor za sve specijalnosti otvoriti i u malim sredinama, a ne tako što će se dodatno koncentrisati u velikim centrima), kao i učešću građana u planiranju i odlučivanju o sopstvenom zdravlju i prioritetima na nivou zajednice.

Paralelno sa „optimizacijom“ tekao je još jedan retrogradan proces u zdravstvu. Naime, nakon što su 2007-2008. godine osnivačka prava nad domovima zdravlja, kao osnovnim jedinicama zdravstvene zaštite, preneta sa Republike na lokalne samouprave, krajem 2019. i tokom 2020. godine ponovo su vraćena na Republiku i AP Vojvodinu. Iako su se, prema rečima državnog sekretara u Ministarstvu zdravlja, osnovni razlozi pronašli u finansijskim problemima domova zdravlja,² uzroci su mnogo kompleksniji i bili su vidljivi još u rezultatima istraživanja iz 2015. godine.³ S jedne strane, lokalne samouprave preuzele su osnivačka prava bez dovoljnih stručnih i organizacionih kapaciteta, kao i sa minimalnim izvajanjima za zdravstvo iz lokalnih budžeta (ispod 0,8%, uz gotovo 20% lokalnih samouprava bez ikakvih budžetskih izdvajanja za zdravstvo, nasuprot evropskom proseku od oko 7%, pa do 27% u Finskoj). S druge strane, „decentralizaciju“ nije pratila adekvatna reforma regulative i kontrola i nadzor zdravstvenih ustanova, delom zbog nejasnih ovlašćenja, a delom zbog manjka ljudskih i finansijskih resursa.

Drugim rečima, kao što smo toliko puta viđali i u ostalim sferama, određenom entitetu se dodeli ogromna odgovornost, ali gotovo nikakvi resursi i mehanizmi, što dovodi do neadekvatnog rezultata, pa se dati entitet proglasi nesposobnim za upravljanje poverenim mu funkcijama, koje mu se onda oduzimaju. I, zaista, ko ne bi bežao od takve odgovornosti u uslovima vezanih ruku?

A šta je bilo neophodno uraditi? Deceniju i po nakon prenosa osnovačkih prava bilo je neophodno pre svega decentralizovati budžetske prihode i značajno uvećati lokalne budžete, uz obavezu značajno većeg procenta koji se izdvaja za zdravstvo. Zatim, bilo je neophodno jačati lokalne kadrovske resurse za upravljanje zdravstvom, kroz osnivanje uprava za zdravstvo i kvalifikovanih lokalnih zdravstvenih, sanitarnih i finansijskih inspekcija, te snažne i stručne upravne i nadzorne odbore, koji ne bi bili samo produžena ruka lokalnih stranačkih filijala. Konačno, bilo je neophodno uključiti građane u kreiranje lokalne zdravstvene politike i definisanje prioriteta, kao i praćenje kvaliteta zdravstvene zaštite i rezultata lokalnih zdravstvenih programa. Već gotovo zaboravljene samoupravne interesne zajednice stvorene sedamdesetih godina prošlog veka,⁴ uz sve svoje nesavršenosti koje su pokazivale jer su išle ispred vremena i nastale u krajnje nepovoljnom trenutku, predstavljaju jedan od mogućih modela uključivanja i građana i zdravstvenih radnika u definisanje i sprovođenje efikasne zdravstvene zaštite na lokalnom nivou.

Izdvajanje 10% iz lokalnih budžeta do 2025. a 20% do 2035. predstavljalo bi pretpostavku za istinsku „optimizaciju“ zdravstva, uz očuvanje domova zdravlja na nivou zajednice (opštine, grada) kao osnovne jedinice zdravstvene zaštite sa jednim izabranim lekarom na 500 stanovnika (što bi zahtevalo prijem oko 6.000 dodatnih lekara),⁵ koji radi 6 sati dnevno četiri dana u nedelji⁶ i koji bi u isto vreme radio kao izabrani lekar za svoje pacijente, a 1-2 dana u nedelji i kao lekar određene specijalnosti i za pacijente svojih kolega. Preduslov za sve je odustajanje od spomenutog plana „optimizacije“ i poništenje zakonskih odredaba kojima su lokalnim samoupravama oduzeta osnivačka prava nad domovima zdravlja i drugim zdravstvenim ustanovama na lokalnom nivou.

Dr Predrag Đurić

_____________________

^{1. Više informacija vidi klikom OVDE >>>↩}

^{2. „Utvrdili smo u proteklih nekoliko godina da su nam domovi zdravlja čiji su osnivači bile lokalne samouprave napravili velike gubitke, što se tiče finansijskog dela”, rekao je državni sekretar. Objasnio je da su pare koji su dobijali od Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje domovi zdravlja nenamenski trošili zapošljavajući i dajući određene plate neugovorenim radnicima, tako da je napravljena velika razlika u finansijskim dugovanjima prema dobavljačima. Vekić je rekao da je to bio jedan od glavnih razloga da se pooštri kontrola primara, a to je prebacivanje domova zdravlja na republički nivo. Izvor: Užički centar za ljudska prava i demokratiju, 15.06.2021.↩}

^{3. Privredna komora Srbije i Nacionalna alijansa za lokalni ekonomski razvoj. Istraživanje o zdravstvenoj zaštiti na lokalnom nivou. Beograd; 2015. Dostupno klikom OVDE >>>↩}

^{4. „Između korisnika usluga i davalaca usluga dolazi do ravnopravnih odnosa, uzajamnih i samoupravnih. Oni imaju zajedničke interese. Davaoci usluga i korisnici usluga nalaze se u uzajamnom odnosu zavisnosti i povezanosti. Davaoci usluga su zainteresovani da njihove usluge budu odgovarajuće korisnicima, a ovi da usluge budu što bolje i odgovore njihovim potrebama. Ta uzajamnost i stvara potrebu za udruživanjem rada i sredstava. Korisnici i davaoci usluga udružuju svoja sredstva i rad i to još više stvara odnose uzajamnosti i solidarnosti između njih. To pogotovo što su i jedni i drugi ravnopravni i zajedno odlučuju o obavljanju društvenih delatnosti. Putem samoupravnih interesnih zajednica dolazi do približavanja, zajednice ravnopravnih odnosa korisnika i davalaca usluga“. Momčilo Dimitrijević, „Osnovna pitanja konstituisanja i funckionisanja samoupravnih interesnih zajednica“, u: Zbornik Pravnog fakulteta u Nišu, Niš: Pravni fakultet, 1976, str. 149–167. Dostupno klikom OVDE >>>↩}

^{5. U Srbiji je u 2020. godini u domovima zdravlja bilo zaposleno 7.323 lekara (izvor: Zdravstveno-statistički godišnjak Republike Srbije 2020, Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije, 2020. Dostupno klikom OVDE >>>), a procenjen broj stanovnika u 2021. godini bio je 6.834.326.↩}

^{6. Predrag Đurić. Na šta mislimo kada kažemo… Novi zdravstveni sistem. Beograd: Institut za filozofiju i društvenu teoriju Univerzitet u Beogradu; Institut za demokratski angažman jugoistočne Evrope; 2021. Dostupno klikom OVDE >>>↩}